「我繳了30年保費，AI一秒就拒絕」
72歲的瑪麗安·威廉斯（Marian Williams）躺在病床上，看著手中的拒絕理賠通知，眼淚止不住地流。她剛做完心臟搭橋手術，醫院帳單高達15萬美元——而她繳了30年的Medicare Advantage保單，竟然被一個AI系統在0.3秒內判定為「非必要醫療」。
「我連跟真人說話的機會都沒有，」她在訴訟文件中寫道。「一封自動生成的郵件，就決定了我是否要破產。」
這不是個案。2026年5月，美國多個州聯合發起集體訴訟，指控多家保險公司使用AI系統大規模拒絕老年人醫療理賠——而這些AI的錯誤率高達驚人的89%。
AI審核：每分鐘拒絕300個申請
根據訴訟文件揭露，保險巨頭UnitedHealth、Humana、Aetna等公司，自2024年起全面導入AI理賠審核系統。這些系統不是簡單的「輔助工具」——它們被設定為自動拒絕模式，只有在患者或醫生上訴後，才會有人類審查員介入。
數據觸目驚心：
- UnitedHealth的AI系統在2025年拒絕了**34%**的理賠申請，而前一年人類審核時只有8%
- Humana的AI在2025年第一季度拒絕了超過12萬件理賠，其中89%後來在上訴後被逆轉
- Aetna的AI系統曾被設定為每日拒絕至少500件理賠的目標
「這不是AI犯錯，這是系統性的詐欺，」主導訴訟的加州檢察長在新聞發布會上說。「保險公司用AI當遮羞布，系統性地剝奪老年人的醫療權益。」
暗黑公式：拒絕率=利潤率
一位前UnitedHealth的數據科學家匿名向媒體透露了內幕：
「管理層給我們設定的KPI很簡單——提高拒絕率。AI模型被訓練成『找理由拒絕』，而不是『公平評估』。如果一個70歲的老人申請物理治療，AI會自動標記為『高風險理賠』，然後拒絕。理由是『老年人恢復慢，治療效果不確定』。」
這種做法的經濟動機非常明顯：
- Medicare Advantage保險公司每年從聯邦政府獲得固定撥款（每人約1.2萬美元）
- 每拒絕一件理賠，保險公司直接省下數千到數萬美元
- 2025年，這三家保險公司因AI拒絕理賠總共節省了超過47億美元
香港台灣：AI審核已經悄悄上線
你可能覺得這是美國的事，跟我們無關——錯了。
根據香港保險業監管局2025年的報告，香港超過60%的醫療保險公司已經導入AI輔助理賠審核系統。台灣金管會的數據更顯示，2025年台灣保險業的AI審核覆蓋率已達72%。
香港的陳先生（化名）今年3月就遇到了類似情況。他因大腸癌住院手術，提交了25萬港幣的理賠申請——結果被保險公司的AI系統判定為「既有疾病」而拒絕。
「我買這份保單的時候，根本沒有大腸方面的病史，」陳先生氣憤地說。「但AI說我的病歷中有『腸胃不適』的紀錄，所以認定這是既有疾病。我連申訴電話都打不進去，語音系統一直說『您的案件正在AI審核中』。」
台灣的張小姐也有類似遭遇。她因車禍導致脊椎骨折，住院三個月，醫療費超過80萬台幣。保險公司的AI系統以「車禍非緊急醫療」為由拒絕理賠——儘管她當時被送進急診室。
「AI說車禍是『可預見事件』，所以不屬於意外險理賠範圍，」張小姐苦笑。「我難道能預見自己被酒駕撞嗎？」
法律反擊：AI不能取代人類判斷
面對集體訴訟，保險公司的辯護理由很一致：「AI只是輔助工具，最終決定權還是在人類審核員手中。」
但訴訟律師反駁：「如果人類審核員每天要處理500件案件，每件只有30秒時間，這叫『人類決定』嗎？」
2026年4月，加州法院首次做出裁定：保險公司不得僅憑AI決定拒絕醫療理賠，必須由持有執照的醫療專業人員進行個案審查。
這項裁定目前只在加州有效，但已經引發連鎖反應。紐約、佛羅里達、德州等10個州正在推動類似立法。
你的保單還安全嗎？
如果你住在香港或台灣，以下幾個信號值得注意：
- 你的理賠申請被秒拒——如果提交後幾分鐘內就收到拒絕通知，這幾乎肯定是AI決定的
- 拒絕理由是「系統判定」——沒有具體的醫療理由，只有「不符合理賠條件」這類模糊說法
- 申訴過程全是自動化——打電話永遠是語音系統，沒有真人跟你對話
保險業分析師指出，AI審核的普及趨勢不可逆，但監管必須跟上。香港保監局2025年底已經發布了《AI使用指引》，要求保險公司公開AI審核的流程和錯誤率——但這不是強制性的。
台灣金管會則在2026年3月表示，正在研擬保險業AI監管規範，預計2027年上路。
延伸閱讀
一個讓你憤怒的問題
AI拒絕醫療理賠這件事，最令人不安的不是技術失誤——而是保險公司明明知道AI會出錯，卻故意不修正，因為拒絕越多次，他們賺越多。
你的醫療保障，正在被一個不在乎你死活的AI決定。
問題是：當AI說你的命不值這個價錢時，你找誰討公道？