「AI判定你的醫療服務『非必要』，所以我們拒絕理賠。」
這句話，正在成為美國數萬名患者的夢魘。而台灣和香港的保險業者，也正悄悄地將同樣的系統導入你的保單審核流程中。
一封拒絕信，背後沒有真人
2025年，美國聯邦法院受理了一起集體訴訟：多家大型醫療保險公司被指控使用AI演算法系統性地拒絕老年人的Medicare Advantage（聯邦醫療保險優勢計劃）理賠申請。原告律師提供的內部文件顯示，這些AI系統的拒絕率高達90%以上，而人類審核員的拒絕率通常只有10%左右。
「我做了心臟支架手術，保險公司說AI判定這是『實驗性治療』，不賠。」68歲的退休教師瑪麗·湯普森在法庭證詞中說，「我繳了20年的保費，結果決定我能不能活命的，是一台機器。」
數字背後的血淚
根據美國參議院調查報告，2024年美國主要保險公司透過AI自動審核系統拒絕了超過50萬件醫療理賠申請。這些被拒絕的患者中，有近三分之一最終在申訴後獲得理賠——但申訴過程平均耗時187天，對於正在接受癌症治療或等待器官移植的患者來說，這段時間可能是生與死的差距。
更令人震驚的是，這些AI系統的訓練資料本身就存在偏見。調查發現，部分保險公司使用的AI模型是基於過去10年內被拒絕的理賠案例訓練的——換句話說，AI學到的不是「什麼該賠」，而是「什麼理由可以合法地不賠」。
台灣、香港：AI審核已經上路
別以為這是美國人才會遇到的問題。
台灣金管會2025年公布的數據顯示，國內已有7家主要壽險公司導入AI輔助理賠審核系統。雖然官方宣稱AI僅作為「輔助工具」，最終決定權仍在人類審核員手中——但內部員工向媒體爆料，實際運作中，「AI標記為『高風險』的案件，人類審核員有超過80%的機率直接引用AI的判斷，連原始醫療記錄都不看。」
香港保險業聯會則在2025年初發布指引，鼓勵會員公司「積極採用AI技術提升理賠效率」。但同時，香港消費者委員會接獲的保險理賠申訴案件，在過去一年內暴增了340%，其中超過六成與「AI自動審核結果」有關。
「我太太的癌症標靶藥物，保險公司用AI判定『非標準療法』拒絕理賠，」香港市民陳先生向媒體控訴，「但那個藥是醫生根據最新臨床指引開的。AI的資料庫停留在2022年，而醫學進步不會等它更新。」
誰在為AI的錯誤買單？
問題的核心不在於AI能不能審核理賠——技術上它可以，而且效率比人類高得多。真正的問題是：當AI出錯時，誰來負責？
美國的案例顯示，保險公司將責任推給AI開發商，AI開發商說他們只提供「工具」，最終決策者是保險公司。患者夾在中間，申訴無門。
更諷刺的是，部分保險公司甚至設計了「雙重標準」：當AI判定「拒絕理賠」時，系統自動發送拒絕信；但當AI判定「應該理賠」時，系統卻要求人類審核員「再次確認」——這意味著AI的錯誤拒絕幾乎不會被攔截，而AI的正確判斷卻可能被人類推翻。
台灣的現狀：監管真空
台灣目前對保險業使用AI審核理賠，幾乎沒有任何專法規範。金管會僅在2024年發布了一份「保險業運用AI技術自律規範」，內容包括「應確保AI決策的可解釋性」和「應保留人類最終審核權」等軟性建議——但沒有罰則，沒有抽查機制，更沒有獨立的申訴管道。
「這就像叫小偷自己管理金庫的鑰匙，」一位不願具名的保險業內部人士對我們說，「公司高層只關心一件事：AI幫我們省了多少錢。理賠率下降就是KPI達標，至於那些被冤枉的客戶？他們可以申訴啊，但申訴流程設計得越複雜越好。」
香港：英國監管模式能借鏡？
英國首相施紀賢（Keir Starmer）近日宣布將《網路安全法》的監管範圍擴大到AI聊天機器人，原因正是Grok生成兒童色情內容的醜聞。但對於保險業AI的監管，英國同樣處於真空狀態。
香港立法會資訊科技界議員表示，將會在下一會期提出「AI保險審核透明化」的相關法案草案，要求保險公司公開AI審核的拒絕率、申訴成功率，以及AI模型的最後更新日期。「如果AI的資料是兩年前的，它憑什麼決定你今天該不該得到治療？」
延伸閱讀
你的保單，還安全嗎？
這不是一個遙遠的美國故事。你繳的保費，正在被AI評估「值不值得賠」。而這個AI，可能訓練自過時的資料、帶有系統性的偏見，而且沒有人為它的錯誤負責。
今天，你可以做三件事：
- 檢查你的保單條款——是否有「AI審核」相關條文？
- 如果你曾遭遇理賠被拒，要求保險公司提供「拒絕的完整理由」——包括AI的判斷依據
- 分享這篇文章——讓更多人知道，他們的醫療保障可能只是AI資料庫裡的一個數據點
最後一個問題留給你：
如果有一天，AI判定你的救命手術「非必要」，你確定你能夠申訴成功嗎？還是你只能接受一台機器對你生命的估價？